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考验2（第3页）

十分钟后，icu完成了病史、治疗的介绍，关闭了投影仪。

简单的病史特点：老年女性，既往健康。突发左下腹疼痛，碎石后出现胸闷不适；低血压，少尿，反复心率减慢伴意识障碍，反复抢救最终还是没有避免得了死亡。

陈文强站在前面说：“咱们还是按照老规矩来。第一个发言的是这屋子里、最后一个提为主任的。小李，你说说您的看法。”

李敏站起来说：“这个病例我有几点疑问。第一，刚才icu的投影资料里，有患者的彩超报告。彩超为什么没有提供结石的确切部位，只有笼统的一句输尿管结石？有没有更详细的结石部位和大小的描述？第二，患者在碎石前的血尿常规，有没有跟随转院病历送上来？第三，患者入院后，有没有在她的尿液里发现有排出的碎石？”

icu汇报病史的大夫回答：“只有彩超报告，没有照片，也没有结石的详细描述。送来的转院病历上也没有血尿常规。我们也没有在患者的尿液里发现排出来的碎石。”

李敏愣住，她下意识地问了一句：“没有血尿常规能做碎石吗？碎石后出现血象异常，怎么分辨是碎石前的感染、还是碎石后的感染？还有，这个患者超过60岁了，要是尿里白细胞多的话，也不能立即碎石啊。”

“那得怎么做？”陈文强提问。

“做尿培养，排除肾盂肾炎。超声碎石最严重的并发症是感染，我认为最好在没有泌尿系感染或者是控制住泌尿系感染的情况下，再进行碎石治疗。”

陈文强点点头说：“继续。”

“这个患者既往没有任何就医史。单凭家属说她健康，我认为可信度不够。因为刚才icu放的片子，是在我们医院做的胸片和ct，都显示有双侧胸腔积液，这个我觉得不好解释。患者碎石结束半小时就转来我们医院抢救，是什么原因导致的胸腔积液？还有胸片，这右肺下叶不张，胸水，肺部的阴影提示有肺炎，这也不像是短时间发病就能出现的影像学改变。”

洪主任就问：“小李，那你以为是什么？”

“患者有胸水、有肺感染，进院就是心衰、休克血压，是没是可能有基层没查体的基础病变存在，在碎石的时候，造成患者已有的心衰加重了？还有一点，进院以后的腹部b超，发现有腹水，但没看到有肾挫裂伤。所以，我考虑这个患者是有一个慢性的基础疾病，在有心衰的基础上，被一个或许有的输尿管结石盲目碎石加重了病情。”

“你的意思是说没有输尿管结石？”

“彩超没给我们提供描述结石的大小、确切位置的结石照片。我想说的是，再是泌尿系结石导致的急腹症疼痛，也都可以在止痛后透视或者用超声来确定结石的部位，不显影的结石可造影拍片。而不是像现在这样。我不敢确认是不是有结石存在。”

李敏是在用最大的恶意揣测下面医院的碎石治疗了。这个没有明确大小和位置的彩超，是不符合碎石要求的。如果这家医院不是把超声碎石承包出去了，那就应该把相关人员撤换了。不过这在死亡讨论的要求外，她不能说。

“还有没有？”陈文强接着问。

“剩下的icu抗心衰、抗休克、抗感染的对症治疗，包括四次心肺复苏等，我认为没有不适合之处。”

李敏是很相信icu的。没有icu的时候，每次术后的危重患者，都要自己在监护室守着。现在只要患者没有特殊的、必须要专科大夫守着的病情，就可以交给icu，不知道省了多少心。

李敏坦然地讲完自己的考虑坐下来，石主任笑着鼓励她：“说的不错，很有条理。”

她朝石主任笑笑，将手心的细汗擦到手背上。

*

后面的人，临床经验逐步递增。有一个说法引起李敏的注意。

“在泌尿科，老年人的泌尿系结石伴有细菌感染的很多，碎石后革兰氏阴性杆菌入血，细菌在免疫力极低的老年人血液里大量繁殖，最终导致了感染性休克。”

还有说法，“这个患者肥胖，但是从来没有就医史，是否有基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，都是未知。这个年龄段老年人，即便没有这些基础疾病，也存在不同程度的血管硬化。如果碎石的过程中，髂动脉有损伤，像上一个死亡患者那样，那她持续的休克低血压就找到原因了。如果有做了胸腔、腹腔穿刺，了解积液的性质，将会证明这一点。”

李敏埋头速记，都来不及去看是谁发言。

“碎石造成肾挫伤血肿，失血性休克。”

“碎石造成结肠破裂，感染性休克。”

“碎石过程中就导致了结石上的脓胎脱落入血。来自泌尿系的细菌入血，不是在碎石后发生的，而是在碎石开始的时候就有。碎石结束了，泌尿道或肠道的细菌已经在血液里繁殖3个小时了，诱发感染性休克是完全可能了。”

……

李敏认真地记下每一个发言，并在碎石开始就可能震破毛细血管，细菌就可能入血这一行字上画圈。这是她没有想到的。

“结石合并泌尿系感染是常见的事情。即便有碎石前的定位，如果是石头坚硬或是特殊形状，在超声波震荡的过程中，也是极易导致相邻组织的损伤。如结肠和胸膜。最后导致革兰氏阴性g-杆菌入血大量快速地繁殖。”

这个主任的发言，李敏记得极为清楚的一句：这样的感染性休克，容易并发mods（多器官功能障碍综合征），是无法救治的。

接着这位主任又强调了mods。一、速发型：发病24小时内，有两个或更多个器官系统同时发生功能障碍。二、迟发型：是先发生一个重要器官系统的功能障碍，常为心脏，肺脏或者肾脏，经过一段治疗后，看似功能稳定了，但相继发生更多的器官系统功能障碍。总而言之，g-杆菌导致的感染性休克，是极容易发生mods的。

这也是icu抢救过程中患者反复心跳停止、抢救反复成功，但最后还是死亡的原因。

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